Детские церебральные параличи (ДЦП)

            ДЦП — заболевания, обнаруживаемые у новорожденных и проявляющиеся непрогрессирующими двигательными нарушениями. ДЦП рассматривают как полиэтиологическое заболевание мозга, начинающееся в интра- и перинатальном периодах, для которого характерны двигательные, психические и речевые нарушения. Болезнь развивается вследствие родовой травмы с последующим кровоизлиянием в головной мозг, асфиксии плода, анемии, эндокринных заболеваний, внутриутробной инфекции, иммунологической несовместимости матери и плода, токсикозов при беременности, терапевтических воздействий, отягощенной наследственности.

Для заболевания типичны спазмы мышц нижних конечностей, контрактуры, двигательные нарушения и другие изменения в локомоторном аппарате. Отмечается повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса (гипертонус), понижение мышечной силы и работоспособности мышц, наличие контрактур (обычно сгибательно-приводящего типа) и деформаций, нарушение координации движений, стояния и ходьбы, наличие непроизвольных движений, синкинезий. Нередко при этом заболевании нарушается психика, появляются расстройства со стороны черепно-мозговых нервов (косоглазие, ухудшение зрения, слуха), бульбарные и псевдобульбарные расстройства.

Различают следующие формы ДЦП: гиперкинетическая, атонически-астатическая, гемипаретическая, спастическая диплегия (болезнь Литтла), двойная гемиплегия.

Гиперкинетическая форма проявляется различными гиперкинезами с параличами и парезами или без них. Отмечаются речевые нарушения в виде гиперкинетической дизартрии. Интеллект, как правило, сохранен, и это дает возможность проводить медицинскую и социальную реабилитацию.

Атонически-астатическая форма характеризуется сочетанием патологических тонических рефлексов с парезами и низким тонусом мышц. У многих больных наблюдаются речевые расстройства и олигофрения. Дети с этой формой заболевания длительно лечатся в стационарах, школах-интернатах, санаториях.

Гемипаретическая форма развивается преимущественно у новорожденных. Больше поражена одна из верхних конечностей, наблюдается замедление ее роста. Могут встречаться речевые расстройства и олигофрения. Дети способны к обучению, адаптируются к труду.Лечение, реабилитация проводятся в стационаре, садах, интернатах и санаториях.

Спастическая диплегия (болезнь Литтла) — тетрапарез с более выраженным поражением нижних конечностей. У детей могут наблюдаться задержка психического развития, речевые расстройства, нарушения статики и локомоции. Пациенты с умеренной олигофренией обучаются по программе школ для умственно отсталых детей. Они могут научиться самообслуживанию, письму, овладеть некоторыми трудовыми навыками. Эта форма заболевания позволяет надеяться на устранение психических и речевых расстройств, менее благоприятен прогноз восстановления статики и локомоции. Такие дети лечатся на протяжении многих лет в стационарах, санаториях, специальных яслях, детских садах, школах-интернатах, санаториях.

Двойная гемиплегия характеризуется тяжелым тетрапарезом, преобладает ригидность мышц, выражена олигофрения. Медицинская реабилитация проводится до трехлетнего возраста. По клиническому течению болезни выделяют раннюю резидуальную и позднюю резидуальную стадии. Ранняя стадия заболевания диагностируется в 1-3-месячном возрасте. Для нее характерны общемозговые синдромы (гипертензионно-гидроцефалический, судорожный, церебральной гипотрофии) и синдромы нарушений врожденных рефлексов, нарушения предречевого развития и др. Дети поздно начинают держать голову, садиться, ходить, у них нарушена речь, снижен интеллект. Эта стадия длится от 4-5 месяцев до 3-4 лет. Реабилитация включает фармакологию, направленную на стимуляцию развития нервных клеток, подавление патологической двигательной активности, мышечной спастичности, дегидратации. Необходимы ЛФК, ортопедические укладки (лечение положением), общий массаж, занятия с логопедом, игры и др. В поздней стадии, когда восстановление той или иной функции происходит преимущественно за счет компенсаторно-приспособительных процессов, наблюдаются, вторичные дистрофические изменения в мышцах, связках, сухожилиях и других тканях. Возникшие на ранней стадии тонические рефлексы, контрактуры, порочные установки конечностей, деформации и другие нарушения с трудом поддаются коррекции. Реабилитация включает фармакологию (дегидратационную, рассасывающую, стимулирующую терапию и др.), ЛФК, массаж (рецептивно-релаксационный, криомассаж), лечение положением, протезно-ортопедическую, физио- и гидротерапию, санаторно-курортное лечение и пр.

Одно из главных средств реабилитации детей, страдающих церебральными параличами, — лечебная физкультура. Ее задачи: развитие способности к произвольному торможению движений; уменьшение (снижение) гипертонуса мышц; улучшение координации движений; увеличение амплитуды движений в суставах (суставе); обучение бытовым навыкам, элементам трудовых процессов, самообслуживанию; выработка у ребенка новых навыков и правильных движений. Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность и непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии и тяжести заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физических нагрузок. Особенности развития детского мозга, его пластичность и способность к компенсации нарушенных функций обусловливают важность ранней коррекционно-воспитательной работы при ДЦП. Замедление и искажение речи приводит к задержке умственного развития, поэтому ранние занятия направлены на восстановление нарушенных функций, в самом раннем детстве. С этой целью проводят артикуляционную гимнастику и логопедический массаж. Логопедический массаж включает массаж лицевых и артикуляционных мышц и направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию двигательных ощущений. Обычно к концу первого месяца жизни ребенка тонус его артикуляционных мышц нарастает. С помощью упражнений на расслабление снижается тонус мышц, что ведет к ослаблению импульсов, идущих от мышцы к коре больших полушарий мозга, что обусловливает уменьшение эфферентных импульсов. В результате ослабления процессов возбуждения снижается напряжение соответствующих мышц. Обучение бытовым навыкам (самообслуживанию) включает занятия рисованием, письмом, выработку умения держать ложку, вилку, карандаш, зубную щетку, умываться, причесывать волосы и т.д. Проводится тренировка опоры, ходьба по ровной поверхности, по ступенькам лестницы, передвижение в специальной коляске, способность стоять между брусьями (устанавливаются параллельные рейки на уровне тазобедренных суставов), ходить с преодолением препятствий (кубики, мячи, палки и т.п.). При обучении ходьбе сначала необходимо провести массаж спазмированных мышц. Необходимы упражнения на координацию движений, сохранение равновесия и нормализации подвижности в суставах. Включаются упражнения в различных положениях — стоя, сидя, лежа и т.п. Для устранения тонических рефлексов полезны упражнения с передвижением на четвереньках и на коленях. Это важный этап в освоении акта ходьбы. Для развития координации движений используют упражнения для рук и ног, которые выполняются на месте и в движении, с открытыми и закрытыми глазами, с изменением темпа и ритма выполнения. При спастичности (гипертонусе) мышц наблюдается резкое снижение быстроты движений, их координации и т.п. В этой связи перед выполнением упражнений показан массаж (или криомассаж), вибромассаж стоп. Вначале выполняются более простые упражнения в медленном темпе, с малым числом повторений. Постепенно упражнения усложняются, ритм их выполнения ускоряется. Упражнения проводятся как на месте, так и в движении (ходьба, бег и др.). Кроме того, можно включать танцевальные упражнения, упражнения на равновесие (ходьба по начерченной на полу линии, по гимнастической скамейке, буму, между булавами, мячами и т.п.), различные эстафеты с мячами, цветными кубиками, бросание мяча в корзину. Для развития подвижности позвоночника включают упражнения с гимнастической палкой, мячами, у гимнастической стенки, переход из одного исходного положения в другое (например, лечь-сесть, переворачивание с боку на бок, из положения лежа сесть, сделать наклон вперед, сесть—лечь и т.п.). У больных с ДЦП часто бывает недостаточно полный выдох, и это следует исправлять — обучать детей удлиненному выдоху. Полезно надувать игрушки (или волейбольную камеру), на выдохе надо произносить звуки: ух, эх, о, а, э и другие, особенно при выполнении ЛГ. При нарушении речи комплекс ЛФК дополняется упражнениями для губ, языка, мимической мускулатуры. После занятий ЛГ показан массаж дыхательной мускулатуры и массаж, активизирующий дыхание. Лечебная физкультура (ЛФК) с детьми школьного возраста направлена на тренировку определенных трудовых навыков. Так, при поражении верхних конечностей (спастическая диплегия, атонически-астатическая форма) рекомендуются печатание на машинке, лепка из пластилина, умывание, чистка зубов и т.п. При поражении верхних конечностей (гиперкинетическая форма, двойная гемиплегия) включают переплетные работы, шитье, упаковку, лепку и т.п. Для разработки движений в суставах и тренировки мышц верхних конечностей включают строгание, пиление, пользование отверткой, рубанком, стирку белья, причесывание, довязывание платка, одевание и раздевание, садовые работы и т.п. При гиперкинетической форме церебрального паралича средства ЛФК должны быть направлены на нормализацию поз больных и их движений, торможение гиперкинезов, улучшение координации движений, обучение бытовым навыкам и т.д. Широко применяются упражнения с предметами, корригирующие упражнения и обучение правильному дыханию. .        Учитывая, что дети с ДЦП быстро устают, необходимо делать отдых, включать упражнения на расслабление. Игры и упражнения сопровождать музыкой и массажем, включать дыхательные упражнения и т.п. Продолжительность процедуры от 8—15 мин до 30—45 мин в зависимости от возраста ребенка и степени поражения его нервно-мышечного аппарата. ЛФК проводят в сочетании с физио- и гидропроцедурами, массажем (криомассажем), медикаментозными средствами (миорелаксанты). При гиперкинетической форме церебрального паралича ограничивают занятия на тренажерах, упражнения с гантелями и другими предметами, а также прыжковые упражнения, бег на короткие дистанции, так как они ведут к еще большему повышению мышечного тонуса.